Darujme krv! 2/2

Dotazník pre darcov krvi, plazmy a krvných buniek

Pred darovaním Vám vyšetríme krvný obraz, teplotu, tlak krvi a podrobíte sa lekárskemu vyšetreniu.
V odobratej krvi vyšetríme krvnú skupinu, povrchový antigén vírusu hepatitídy B (HBs Ag), protilátky proti vírusu hepatitídy C (anti HCV), protilátky proti vírusu AIDS (anti HIV), test na syfilis a pečeňový enzým ALT. O výsledkoch týchto vyšetrení Vás budeme informovať iba v prípade, že by ovplyvnili Vašu spôsobilosť k darovaniu krvi. alebo ask budú potrebné doplňujúce vyšetrenia.

Tieto vyšetrenia majú zabrániť prenosu infekčných ochorení darovanou krvou. Niekedy, najmä v prípade čerstvej infekcie, môžu byť výsledky negatívne, pričom infekcia sa môže preniesť darovanou krvou na príjemcu transfúzie. Preto je potrebné, aby ste pravdivo odpovedali na každú z nasledujúcich otázok. V prípade zatajenia niektorých skutočností vystavujete príjemcov transfúzie riziku infekcie.

Prosíme Vás, aby ste pravdivo vyplnili nasledovný dotazník, ktorý je súčasťou povinného vyšetrenia pred darovaním krvi a krvných zložiek v zmysle § 49, odseku 3 Zákona 277/1994 NR SR.

01. Cítite sa zdravý?
02. Darovali ste v minulosti krv, plazmu alebo krvné bunky?
03. Boli ste niekedy v minulosti vyradený z darovania krvi?
04. Zaznamenali ste v posledných 12 mesiacoch nevysvetliteľnú stratu váhy, teploty, zväčšenie lymfatických uzlín?
05. Užívali ste posledný mesiac nejaké lieky?
06. Boli ste posledný mesiac očkovaný?
07. Boli ste posledný mesiac ošetrený zubným lekárom?
08. Pre ženy: boli ste posledných 12 mesiacov tehotná?
09. Mali ste niekedy:

• infekčnú žltačku, maláriu, tuberkulózu, boreliózu, reumatickú horúčku?
• srdcové ochorenie, vysoký alebo nízky krvný tlak?
• ochorenie pľúc, obličiek, krvné ochorenie?
• alergiu, sennú nádchu, astmu?
• kŕče alebo iné ochorenie nervového systému?
• cukrovku, zhubné nádory, žalúdočný alebo dvanástorníkový vred?
• sexuálne prenosné ochorenie?

10. Pichali ste si niekedy drogy?
11. Dali ste si niekedy zaplatiť za sex formou peňazí alebo drog?
12. Pre mužov: mali ste niekedy pohlavný styk s iným mužom?
Pre ženy: pripúšťate možnosť, že niektorý muž, s ktorým ste mali posledných 12 mesiacov sexuálny kontakt, mal pohlavný styk s iným mužom?
13. Mali ste posledných 12 mesiacov pohlavný styk:

• s partnerom, ktorý je HIV pozitívny alebo má infekčnú žltačku?
• s partnerom, ktorý si pichá alebo pichal drogy?
• s partnerom, ktorý si dal zaplatiť za sex formou peňazí alebo drog?

14. Mali ste posledných 12 mesiacov:

• operáciu, lekárske vyšetrenie alebo ošetrenie?
• prepichovanie rôznych častí tela (piercing) alebo tetovanie?
• akupunktúru iným ako registrovaným lekárom?
• také poranenie, že sa rana alebo Vaša sliznica dostala do kontaktu s cudzou krvou, poranili ste sa použitou injekčnou ihlou?

15. Dostali ste posledných 12 mesiacov transfúziu krvi alebo plazmy?
16. Boli ste posledných 12 mesiacov (v rodine alebo v zamestnaní) v kontakte s osobou, ktorá mala v tom čase infekčnú žltačku alebo iné infekčné ochorenie?
17. Narodili ste sa v cudzine alebo ste žili v cudzine? Cestovali ste do trópov?
18. Zdržiavali ste sa v rokoch 1985 - 1998 spolu 6 a viac mesiacov v Anglicku a/alebo Francúzsku?
19. Boli ste niekedy informovaní o výskyte Creutzfeldtovej-Jakobovej choroby vo Vašej rodine?

• Bol (prípadne v súčasnosti je) niekto z Vašich príbuzných liečený pre stratu pamäti na neurologickom alebo psychiatrickom oddelení a na toto ochorenie zomrel?
• Transplantovali Vám očnú rohovku?
• Transplantovali Vám tvrdú plenu mozgovú?
• Boli ste liečený prípravkami z ľudskej hypofýzy?

20. Boli ste liečený isotretinoinom (Roaccutane®, Accutane®), etretitanom (Tegison®), finasteridom (Proscar®)?
21. Boli ste v posledných 12 mesiacoch vo vyšetrovacej väzbe alebo výchovno-nápravnom zariadení?
22. Máte rizikové zamestnanie alebo koníčky (napr. šofér autobusu, potápač, práca vo výške ...)?

Prehlásenie:
Prehlasujem, že som porozumel(a) horeuvedeným otázkam a odpovedal(a) som na všetky otázky pravdivo. Som si vedomý(á), že v prípade úmyselného zatajenia akýchkoľvek údajov môžem spôsobiť inému poškodenie zdravia alebo smrť a môžem byť stíhaný(á) podľa Trestného zákona SR.
Prehlasujem, že darujem krv (plazmu, krvné bunky) dobrovoľne a súhlasím s uskutočnením horeuvedených laboratórnych testov, ako aj zaevidovaním zistených údajov do registra darcov krvi.